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中医住院病案首页

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庄浪县水洛街道社区卫生服务中心 (组织机构代码: 58115858-5) 医疗付费方式:□ 健康卡号: 中 医 住 院 病 案 首 页 第 次住院 病案号: 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 (年龄不足 1 周岁的)年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 现住址 省(区、市) 市 县 电话 邮编 户口地址 省(区、市) 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别 □ 1.中医( 1.1 中医 1.2 民族医) 2.中西医 3.西医 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门(急)诊诊断(中医诊断) 疾病编码 门(急)诊诊断(西医诊断) 疾病编码 实施临床路径:□ 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂:□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备:□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术:□ 1. 是 2. 否 辨证施护:□ 1.是 2. 否 出院中医诊断 主病 主证 疾病编码 入院 病情 出院西医诊断 主要诊断 其他诊断 疾病编码 入 院 病 情 入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因 病理诊断: 药物过敏 □1.无 2.有,过敏药物: 否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 科主任 责任护士 病案质量 □ 1. 甲 主任(副主任)医师 进修医师 2. 乙 3. 丙 Rh □ 主治医师 实习医师 质控医师 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 住院医师 编码员 质控护士 疾病编码 疾病编码 病理号 死亡患者尸检 □ 1.是 2. 质控日

图1

期 手术及 操作编码 年 手术及 操作日期 月 手术 级别 日 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈 合等级 / / / / / / / / 手术及操作名称 方式 医师 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1.无 2.有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前 住院费用(元):总费用_ 1.综合医疗服务类: (1) 一般医疗服务费: (2)一般治疗操作费: 2.诊断类:(5)病理诊断费: (8)临床诊断项目费: 3.治疗类:(9)非手术治疗项目费: (10)手术治疗费: 4.康复类:(11)康复费: 5.中医类(中医和民族医医疗服务)(12)中医诊断: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: (抗菌药物费用: (14)中医其他: 6.西药类:(15)西药费: 7.中药类:(16)中成药费: 8.血液和血液制品类:(18)血费: (21)凝血因子类制品费: (25)手术用一次性医用材料费: 10.其他类:(26)其他费: 9.耗材类:(23)检查用一次性医用材料费: (中药特殊调配加工 : (费: (临床物理治疗费: 手术费: (3)护理费: 天 小时 分钟 入院后 天 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他 小时 ) 分钟 _(自付金额: (中医辨证论治费: (4)其他费用: 中医辨证论治会诊费: (7)影像学诊断费: ) ) (中医外治: 中医特殊治疗: ) )(17)中草药费: (20)球蛋白类制品费: ) (6)实验室诊断费: (13)中医治疗 中医肛肠治疗: 辨证施膳: ) ) (医疗机构中药制剂费: (19)白蛋白类制品费: (22)细胞因子类制品费: (24)治疗用一次性医用材料费: 说明: (一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

图2

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