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《供货企业自查表》(附件3)

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供货企业自查表 编号: 供货企业名称 纳税人识别号 海关代码 供货企业地址 供货企业注册类型:□生产企业 □流通企业 □其他 企业登记注册类型 基本 供货企业财务核算类型:□生产企业 □流通企业 □其他 情况 注册时间 办理税务登记时间 注册资金 该批商品是否企业自产:□自产 □外购 □委托加工 共 份。

具体情况填列附表1,附表1共 页。

该批是否本企业开具:□是 □否 该批销售商品是否真实交易:□是 □否 该批开具的商品名称是否与实际销售商品一致:□是 □否 所涉及商品为外购商品的,应填列附表2。

附表2共 。

附表3共 页,附表4共 页。

页。

商品为委托加工的,填列附表3、附表4 所涉及商品为自产商品填写以下内容: 该商品设备年生产能力 固定资产 工人人数 (数量/单位) 总值 自产 该商品为:□本企业传统生产商品 □本企业新 企业主要能耗:□电 □燃气 □煤 □油 □其它 产品 生产商品,但目前设备可以生产 上年耗能量(数量/计量单位) 情况 该商品上年销售总数量/单位 该商品上年销售总额 上年耗能量(金额) 该商品上年生产成本 上年该商品自产商品销售额占该商品全部销售额比例: 该商品耗用主要原材料名称: 该商品耗用主要原材料进项金额: □是 □否存在采购的原材料不是本企业生产产品耗用。

如否,说明如下: 该商品生产设备工具为:□自有 □租赁 生产厂房为:□自有 □租赁 该批核查业务涉及的开票时间最早的开具前3个月(含开票当月)销项、进项情况(以计提销项或提 取进项时间为准): 累计销项税额 累计金额 进项 情况 运费进项情况 累计提进项税额 (以提取进项 时间为准) 主要运输方式 占累计进项税额比例 累计进项税额 农产品进 项情况 (以提取 进项时间 为准) 累计金额 累计提进项税额 主要农产品材料名称 占累计进项税额比例 开票当月底留抵税额: 运费、农产品进项税额占累计进项税额比例 累计应纳税额 本企业是否有异地开具的农产品收购:□是 □否,如有,计税金额:  元,进项税额:      元。

□是 □否存在收购农产品的不是本企业制成品的材料;收购单价□是 □否正常;收购数量□是 □否正常。

其他 涉税 情况 声明 及签 字 目前累计欠税金额 元,累计欠消费税 元。

本企业是否享受税收优惠:□是 □否 享受的优惠政策:□国家政策规定的先征后返、即征即退 □超税负返还 □地方政策规定的先征后返、即征即 退、超税负返还 近12个月是否有虚开专用行为:□是 □否(虚开 份,涉及 户企业,虚开金额 元,税额 元) 近12个月是否有接受虚开(含虚开农产品抵扣凭证)提取进项税额行为:□是 □否(接受虚开金额 元,税额 元) 是否发生过偷税行为:□是 □否 偷税原因:□属于隐匿销售收入偷税额 元 □属于不应列入进项抵扣偷税额 元 本企业目前是否正被国家有关执法部门进行涉及:□是 □否(说明: 对此笔出口业务以及国内采购业务,除以上所列内容,企业□是 □否有需要补充说明的内容。

补充说明共 页 。

声明:本表以及附表和补充说明填报内容是真实无误的。

否则,本企业以及本人愿承担由此产生的相关责任。

业务经办人 财务负责人 法定代表人 签字 电话(手机) 日期: 年 月 日 供货企业:(公章) 填表说明:需有关资料与原件相符并加盖公章的复印件。

①外购商品的付款单据、运输单据、运费、运费 支付凭证、购销合同;②销售商品的收款单据、运输单据、运费、运费支付凭证、购销合同;③委托加工合同 、委托加工主要材料进项;④其他税务机关在审核中要求的资料,如工人花名册、工资单、加工工艺流程 等。

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