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2017年护理不良事件分析

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2017 年度护理不良分析 为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定 有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。

现将 2017 年护理不 良进行系统分析。

本年度共上报护理不良 23 例, 现与 2016 年在各科上 报数量、级别以及类型方面对比如下: 一、2017 年护理不良按上报科室统计: 外 一 科 手 术 室 外 二 科 妇 产 科 内 一 科 内 二 科 内 三 科 中 医 科 科 儿 眼 耳 鼻 喉 新 生 儿 科 室 合 计 数 5 量 2016年与2017年各科护理不良上报数量对比 6 5 4 2 1 1 1 1 1 1 1 23 5 4 3 2 1 0 2016年 2017年 说明:外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良上报较 2016 年增加;急诊

图1

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。

二、按级别统计: 2017年上报中各级不良所占比例 四级不良 所占比例21% 二级不良 所占比例9% 三级不良 所占比例70% 二级不良 2例 三级不良 16例 四级不良 5例 2016年与2017年各级护理不良数量趋势对比 16 14 12 10 8 6 4 2 0 二级不良 三级不良 2016年 2017年 四级不良 2 10 8 5 15 说明:2017 年与 2016 年相比:无不良后果增加,隐患减少 三、2017 年护理不良按类型统计 其它 器 留 缝 械 置 合 准 针 针 备 封 迸 不 管 离 足 1 1 1 物 品 清 点 意 外 1 类 型 给 药 事 件 导 管 滑 脱 皮 肤 烫 伤 压 疮 事 件 跌 倒 事 件 手 术 延 迟 2 检 查 延 迟 做 1 遗 漏 治 疗 1 手 指 擦 伤 1 皮 肤 划 伤 1 数 量 4 3 3 2 1

图2

2016年与2017年对比 12 10 10 8 6 10 5 4 4 3 2 1 1 0 0 皮肤烫伤 其他 4 2 0 给药 坠床/跌倒 3 导管滑脱 2016年 压疮 2017年 说明:2017 年与 2016 年相比:在给药、坠床跌倒方面改进有成效,其中给药 改进最为明显;2017 年新增压疮、皮肤烫伤;其它 2017 年发生例数也比 2016 年增多,其中物品器械准备不足两年均发生 。

四、按当事人层级统计: 层级 发生频数 N1 级护士 15 人次 N2 级护士 10 人次 N3 级护士 1 人次 总计 26 人次 五、按发生班次统计: 班次 白班 早班 主班 夜班 总计 发生频数 2次 2次 6次 13 次 23 次 白班 早班 主班 夜班 夜班发 生率57% 主班发 生率27% 各班次发生率 早班发 生率8% 白班发 生率8% 以上各类分析综合汇总如下: 靓点方面: 1、2017 年护理不良均为主动上报。

2、科室主动上报护理不良的意识增强。

2、给药、坠床跌倒较去年明显降低,其中给药发生次数降低最为

图3

明显。

存在问题: 1、隐患即四级不良上报数量偏少。

2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全增加。

3、当事人基本为 N1 级 N2 级护理人员。

4、发生时间基本在夜班及主班班次。

原因分析:隐患上报偏少 法 担心对自己造成影响 对不良认识不足 人 上报意识欠缺 四级不良为非强制报告 科室忙, 多一事不如少一事 隐 患 事 件 上 报 少 环 原因分析:导管滑脱增加 机 患者病情较重 管路类型增多 老年患者,耐受力差 固定材料不适合 护士防范风险的意识欠缺 人 发现异常,防范措施落实不到位 床头交接内容不全,未交接高危风险 脱 管 事 件 增 加 环

图4

原因分析:压疮增加 人 机 难免压疮患者增多 忽视导管等引起的压疮 床或枕头过硬 未发生过压疮, 护士未重视 未明确术后患者定时翻身 预防压疮措施落实不到位 巡视不到位, 床头交无重点 翻身角度大于 30 度 压 疮 事 件 增 加 环 原因分析:皮肤烫伤增加 机 患者感觉障碍 护士对潜在危险防范意识不强 保温材料为热水杯 低年资护士经验不足 人 防范措施落实不到位 护士宣教内容没有针对性 住院期间更换陪人 烫 伤 事 件 增 加 环 改进措施: 1、隐患上报少: (1)科室再次强调主动上报不良有奖励。

(2)强调上报不良的目的,是为了找出原因,采取措施,减少类似的 发生,保障患者安全。

(3)继续采取匿名上报,保护当事人隐私。

(4)科室每报 1 例隐患,护理部在科室质量考核中加 1 分。

2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全增加: (1)准确评估患者脱管、压疮风险,高危患者采取有效防范措施;科室根据收

图5

治病人特点,列出烫伤高危患者范围,重点强调。

(2)做到有效巡视,床头交接内容齐全,将高危风险列为交接重点。

(3)带管路的患者,根据管路类型选择有效的固定方法。

(4)压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范,给予防范措施。

(5)宣教内容有针对性,更换陪人时再次宣教,并检验宣教效果。

(6)科室继续对低年资护士进行培训,培训内容包括:病情观察,高危风险评 估的准确性等。

3、2018 年 1 月对 N1N2 级护士进行安全警示教育培训,将 2017 年护理不良 作为案例分析,以提升低年资护理人员防范意识。

5、科室加强对夜班和主班工作质量的监管,发现问题及时采取措施整改。

2017 年四季度科室根据年度发生不良类型上报了各科护理专科敏感 指标,主要包括坠床/跌倒;导管滑脱;压疮;用药错误等。

综上也对敏感指标 相关进行了原因分析,并制定了有效的防范措施,科室、护理部对措施落实 情况进行效果检查,希望减少类似再次发生。

图6

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