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年度贫困户信息采集表

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年度贫困户信息采集表 一、基本信息 家庭住址:___________省(区、市) ___________市(地、州、盟) ___________县(市、区、旗) _________镇(乡、苏木) _______村______自然村(屯) 联系电话:开户银行(选填) :银行账号(选填) : A17 识别标准(单选) : □国家标准 □省定标准 □市定标准 A19 是否军烈属:□是 □否 A18 贫困户属性(单选) : □一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户 A20 是否独生子女: □是□否 A21 是否双女户: □是□否 二、家庭成员信息 A14 是 A11 A12 A4 与 A7 文 A13 是 人口自 A5 民 A6 政 A8 在校 A9 健康 A10 劳 A50 务工企业名 否参加 自然变 户主关 化程度 务工情 务工时 否现役 然增减 族 治面貌 生状况 状况 动技能 称及所在地、联 大病医 更原因 系 况 间 军人 情况 系方式 疗保险 户主 A2 序 A1 姓名 号 性别 A3 证件号码 1 2 3 4 5 6 7 三、致贫原因 A22 主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足

四、收入情况 A39 工资性收入(元) A40 生产经营性收入(元) A41 财产性收入(元) A43 生产经营性支出(元) A42 转移性收入(元) A42a 计划生育金(元) A42b 低保金(元) A42c 五保金(元) A42d 养老保险金(元) A42e 生态补偿金(元) A42f 其他转移性收入(元) 五、生产生活条件 A24 耕地面积(亩) A24a 有效灌溉面积(亩) A25 林地面积(亩) A25a 退耕还林面积(亩) A25b 林果面积(亩) A26 牧草地面积(亩) A27 水面面积(亩) A28 是否通生产用电 A29 与村主干路距离(公里) A30 入户路类型 A31 住房面积(平方米) A32 是否通生活用电 A33 饮水是否困难 A34 饮水是否安全 A35 主要燃料类型 A36 是否加入农民专业合作社 A37 有无卫生厕所 六、帮扶责任人 序 号 1 2 3 姓名 性别 面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话 填表人: 审核人: 联系电话: 户主签名: 填表日期: 年 月 日

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