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广州市社会医疗保险办法

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广州市社会医疗保险办法 第一章 总 则 第一条 为保障参保人员的基本医疗需求,规范社会医疗保险关系,促进社 会医疗保险事业的健康发展,根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社 会医疗保险条例》,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险参保、服务及其监督 管理等活动。

第三条 建立职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保 险,满足参保职工多层次的医疗保障需求。

建立城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险,满足参保居民多层次 的医疗保障需求。

第四条 市人力资源和社会保障行政管理部门主管本市社会医疗保险工作, 组织实施本办法。

负责贯彻执行社会医疗保险的法律、法规和有关规定;组织实 施社会医疗保险制度;研究制定社会医疗保险的政策、发展规划和有关标准;指导 社会保险经办机构的工作;监督检查参保单位、参保人员及社会医疗保险服务机 构执行社会医疗保险政策、规定的情况。

区人力资源和社会保障行政管理部门依职权负责辖区内社会医疗保险的管 理工作。

社会保险经办机构在职责范围内具体负责本市社会医疗保险的日常管理和 服务工作。

市发展改革、教育、民政、财政、卫生计生、审计、食品药品监管、地税、 工会、 残联等单位应当在各自职责范围内负责有关的社会医疗保险工作,协同实 施本办法。

街道办事处、 镇人民、 学校应当协助社会保险经办机构和社会保险费征 收机构办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。

第二章 社会医疗保险待遇 第五条 本市行政区域内的国家机关、企事业单位、个体经济组织、社会团 体、民办非企业单位等用人单位应当为其职工参加职工社会医疗保险。

在本市按月领取失业保险金期间的失业人员(以下简称失业人员)参加职工 社会医疗保险。

本市户籍的灵活就业人员,包括就业年龄范围内无雇工的个体工商户、未在 用人单位参加职工社会医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员, 可 以参加职工社会医疗保险。

第六条 下列人员参加城乡居民社会医疗保险: (一)在本市行政区域内的各类中小学校、高等学校、中等职业技术学校、技 工学校及科研院所等院校全日制就读的在校学生。

(二)本市户籍的未参加职工社会医疗保险的城乡居民,包括未成年人、灵活 就业人员、非从业人员以及老年居民。

第七条 达到法定年龄时,职工社会医疗保险累计缴费年限未达到规定 年限的下列人员(以下统称延缴人员),可以继续参加职工社会医疗保险: (一)在本市行政区域内的社会保险经办机构按月领取职工养老保险基本养 老金或者用人单位领取费的人员; (二)参加职工社会医疗保险的本市户籍灵活就业人员; (三)在本市行政区域内的社会保险经办机构延缴职工基本养老保险费的人 员; (四)符合国家和省流动就业人员医疗保险关系转移接续规定可以在本市延 缴职工社会医疗保险费的人员。

本市户籍的延缴人员, 不延缴职工社会医疗保险费的,可以参加城乡居 民社会医疗保险。

第八条 职工社会医疗保险参保人员按照规定享受住院、指定单病种、门诊 特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及个人账户待遇。

城乡居民社会医疗保险参保人员按照规定享受住院、指定单病种、门诊特定 项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育相关待遇。

第九条 社会医疗保险统筹基金支付普通住院基本医疗费用,应当符合国家 和省基本医疗保险用药范围、 诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规 定。

社会医疗保险统筹基金支付指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、 普通门诊基本医疗费用,应当符合社会医疗保险指定单病种、门诊特定项目、门

诊指定慢性病、 普通门诊的药品目录、 诊疗项目目录及社会医疗保险的相关规定。

具体目录范围由市人力资源和社会保障行政管理部门另行确定。

城乡居民社会医疗保险基金支付生育相关待遇医疗费用, 应当符合计划生育 政策规定、 国家和省生育保险药品目录、诊疗项目目录范围及城乡居民社会医疗 保险的相关规定。

第十条 社会医疗保险基金不予支付下列医疗费用: (一)应当从工伤保险基金中支付的; (二)交通事故、意外事故、医疗事故等明确应当由第三人负担的; (三)应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传 染病、慢性病、地方病的预防等; (四)在香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的,或者在国外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由 社会医疗保险基金先行支付。

社会医疗保险基金先行支付后, 有权向第三人追偿。

第十一条 职工社会医疗保险参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊 疗项目及特殊医用材料,个人先自付费用比例按以下规定执行: (一)使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品,个人先自付费用比例为 5%; (二)使用基本医疗保险诊疗项目范围中基金支付部分费用的诊疗项目,个人 先自付费用比例分别为治疗项目 10%,检查项目 15%,可单独收费的一次性医 用材料 10%,安装各种人造器官和体内置放材料 20%。

第十二条 按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员,从缴费次月开始 享受相应的职工社会医疗保险待遇。

失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗 保险待遇。

已参加城乡居民社会医疗保险的人员, 在居民医保年度内参加职工社会医疗 保险的,从职工社会医疗保险缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇, 在享受职工社会医疗保险待遇期间不再享受城乡居民社会医疗保险待遇。

第十三条 参加职工社会医疗保险的人员建立个人账户。

个人账户按月划入标准 为: (一)不满 35 周岁为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的 2%;

(二)满 35 周岁至不满 45 周岁为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的 3%; (三)满 45 周岁至前(含延缴人员)为本年度本人职工社会医疗保险月 缴费基数的 3.8%; (四)人员为上年度本市在岗职工月平均工资的 4.1%。

第十四条 参加职工社会医疗保险的人员可以使用个人账户的资金支付本人 或者其直系亲属的下列费用: (一)在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用; (二)在定点医疗机构预防接种和体检的费用; (三)在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用; (四)需个人缴交的社会医疗保险费、补充医疗保险费等费用; (五)其他符合国家、省、本市规定的费用。

第十五条 个人账户资金不得提取现金,或者挪作他用,本金和利息可以结 转使用和继承。

参保人员死亡后, 个人账户在结清相关医疗费用后仍有结余的,按照其继承 人的意愿划入其继承人的个人账户或者由其继承人一次性支取现金;继承人在参 保人员死亡之日起两年内没有申领的,个人账户余额纳入社会医疗保险统筹基 金。

参保人员已办理长期异地就医确认手续或者出境定居的,个人账户余额可以 支取现金,保留其个人账户。

跨统筹地区流动就业的人员,转移社会医疗保险关系时,个人账户余额可以 凭相关资料转移或者支取现金。

第十六条 参保人员在 2014 年 1 月 1 日后首次办理本市职工社会医疗保险参 保登记手续并缴费的,以及 2013 年 12 月 31 日前已办理本市职工社会医疗保险 参保登记手续但未在 2014 年 1 月 31 日前缴费的, 其职工社会医疗保险缴费年限 按 15 年执行。

参保人员在 2013 年 12 月 31 日前已办理本市职工社会医疗保险参保登记手 续且在 2014 年 1 月 31 日前缴费的,其职工社会医疗保险缴费年限仍按 10 年执 行。

原参加本市城镇灵活就业人员基本医疗保险的缴费年限计算为职工社会医 疗保险的缴费年限。

转业或退伍安置在本市的参保人员,符合国家和省有关规定条件的,其军龄 视同本市职工社会医疗保险缴费年限。

第十七条 达到法定年龄时,职工社会医疗保险累计缴费年限达到规定 年限的人员, 经社会保险经办机构核准后,从达到法定年龄次月起按照规定 享受人员的职工社会医疗保险待遇。

达到法定年龄时职工社会医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的人 员, 符合第七条规定的, 可以缴费至规定年限。

在延缴职工社会医疗保险费期间, 按规定享受职工的社会医疗保险待遇。

第十八条 职工社会医疗保险参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起 付标准(以下简称住院起付标准),按照以下标准确定: (一)职工:一级定点医疗机构为 400 元,二级定点医疗机构为 800 元,三级 定点医疗机构为 1600 元; (二)人员:一级定点医疗机构为 280 元,二级定点医疗机构为 560 元, 三级定点医疗机构为 1120 元; (三)参保人员每次住院支付一次起付标准,连续住院治疗时间每超过 90 天 需重新支付一次起付标准; (四)参保人员在专科医院连续住院治疗结核病的,每超过 180 天需重新支付 一次起付标准。

因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精 神病专区住院治疗的,无需支付起付标准。

第十九条 职工社会医疗保险参保人员住院起付标准以上的基本医疗费用, 统筹基金按以下比例支付: (一)职工:一级定点医疗机构为 90%,二级定点医疗机构为 85%,三级定点 医疗机构为 80%; (二)人员:一级定点医疗机构为 93%,二级定点医疗机构为 89.5%,三 级定点医疗机构为 86%。

第二十条 职工社会医疗保险参保人员按照规定就医发生的指定单病种、门 诊特定项目、门诊指定慢性病医疗费用,由统筹基金按规定比例支付。

具体病种和项目范围、准入标准、支付标准及办法,由市人力资源和社会保 障行政管理部门会同财政、卫生计生行政管理部门另行制定,并向社会公布。

第二十一条 职工社会医疗保险参保人员按照规定就医发生的普通门诊基本 医疗费用,由统筹基金按规定比例支付。

参保人员在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员 享受门诊特定项目、 门诊指定慢性病统筹待遇的部分,统筹基金不再重复支付普 通门诊统筹待遇。

具体支付标准和办法由市人力资源和社会保障行政管理部门会同财政、 卫生 计生行政管理部门另行制定。

第二十二条 一般诊疗费、国家基本药物和省增补基本药物全部纳入职工社 会医疗保险统筹基金支付范围,其中基本药物统一按甲类药品管理。

参保人员在经卫生计生行政管理部门批准实施基本药物制度并实行基本药 物零差率销售的定点医疗机构就医, 一般诊疗费由职工社会医疗保险统筹基金按 不低于 70%支付;使用基本药物发生的费用,职工社会医疗保险统筹基金的支付 比例在相应规定标准基础上增加 10%, 但增加后统筹基金最高支付比例不得超过 95%。

第二十三条 在一个职工医保年度内,职工社会医疗保险统筹基金对参保人 员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门诊就医发生的符 合规定范围内的医疗费用, 累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资 的 6 倍。

第二十四条 职工社会医疗保险参保人员发生的医疗费用,职工社会医疗保 险统筹基金年度累计支付超过最高支付限额后, 由职工重大疾病医疗补助基金按 下列标准支付: (一)住院、门诊特定项目基本医疗费用,由职工重大疾病医疗补助基金按 95%的标准支付; (二)门诊指定慢性病、普通门诊基本医疗费用,由职工重大疾病医疗补助基 金按照相应规定的标准支付; (三)其他符合国家、省、本市规定的费用。

在一个职工医保年度内, 职工重大疾病医疗补助基金累计支付参保人员就医 医疗费用的最高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的 3 倍。

第二十五条 足额缴纳职工补充医疗保险费的参保人员,从缴费次月开始享 受职工补充医疗保险待遇。

在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人员因病住院或者进行门诊 特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于职工社会医疗保险统筹

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