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诊疗项目知情同意书

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使用自费药品、材料、诊疗项目、服务设施告知同意书 姓名 年龄 性别 住院号 沂南县人民医院 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据有关规定,下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、 大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,此种药品/材料的费用须由 患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品/材料/诊疗项目/ 服务设施。

患者或授权 患者意见 委托人或法 签署日期 项目名称 (填写同意 医师签名 定监护人签 或不同意) 名

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