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北京市城镇职工基本医疗保险住院就医、报销须知

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市城镇职工基本医疗保险住院就医、报销须知 一、就医须知 (一)就医方法 1、必须持市社会保障卡、贴有条形码的《市医疗保险手册》《地区医疗机构 、 门急诊病历手册》 (以下统称社保卡、 《手册》《门诊病历》 、 )实名制就医; 2、参保人员因新参保未发放社保卡、社保卡丢失补办期间,凭《新发与补(换)社保卡证 明》就医; 3、可到本人选定的医疗机构就医,也可去市定点专科医院、定点中医医院、A 类医院 (每年评选一次)就医; 4、因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可到就近的定点医疗机构急诊治疗,待 病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构; 5、因公外出和探亲期间,在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级 (含)以上定点医院就医,医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付;病情稳定后应 及时转回本人定点医疗机构; 6、因病情需市内转诊(院)治疗的,由定点医疗机构医师开具《市医疗保险转诊(院) 单》 ,必须持社保卡、医疗手册到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续。

社区卫生服 务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。

24 小时内到转入的医院入院的, 在 可按转入院办理,住院周期连续计算; 7、 住院期间如使用个人应自费的药品、 诊疗项目及服务设施的, 要与医院签订 《自费协议》 , 以防自费项目问题发生纠纷; 8、参保人在住院期间发生的门诊医疗费用,医疗险基金不予支付; 9、出院带药:原则上不得超过 7 日量,行动不便的可开两周量。

(二)结算方法 1、社保卡刷卡结算 已发社保卡人员,住院时《手册》和社保卡(第一次住院时需同时《手册》和社保 卡,住院卡业务激活后《手册》作废,费用由参保人员与定点医疗机构直接进行医保结算, 只需交纳个人应承担的医疗费用(医保基金支付以外的部分) ; 2、医疗保险手册记账结算 未发社保卡人员,住院时《手册》 ,按规定交纳一定的预交住院押金,结算时按规定应 由基本医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构与区医保中心结算(简称网络结算) ;其 余医疗费用,属个人应承担的医疗费用,由个人与定点医疗机构直接结算; 3、出院后三个工作日内应与定点医疗机构完成医疗费用结算,并由医院将结算的医疗费用 信息准确记录在社保卡、 《手册》上。

二、住院费用手工报销须知 只有异地就医、单位办理缴费手续延迟造成的暂时黑、急诊未带社保卡及手册等情况, 由参保人员全额现金垫付的医疗费用,需要申请手工报销。

由参保人员将社保卡、 《手册》 及医疗费用相关材料交单位(社保所)办理报销。

(一) 申报时间 1、 每月 1-20 日医保中心接受单位(社保所)申报材料; 2、 在本年度发生的医疗费用必须在次年 1 月 20 日前申报。

(二) 申报范围

参保人员在定点医疗机构发生的符合市基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用、 包 括:普通住院费用、门诊特殊病费用、急诊留观费用、家庭病床费用。

(三) 申报须提交材料 个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后,交单位(社保所)办理报销。

1、 收据原件(必须使用计算机打印、急诊加盖“急诊章”; ) 2、 住院费用结算单; 3、 出院诊断证明; 4、 留观证明(急诊留观)或死亡证明复印件; 5、 药品、检查及治疗费用明细(所有项目费用明细) 、急诊留观须盖有“急诊章”的医疗 保险处方或急诊科(室)急诊处方; 6、 社会保障卡、 《市医疗保险手册》 ; 7、 医院全额结账证明和单位情况说明。

(四) 申报流程 ( ) (五) 报销标准 1、 起付标准 (1) 一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为 1300 元,第二次及以后住院的起付 标准均为 650 元; (2) 患精神病(在精神病定点专科医院及综合医院精神病房治疗) 、享受本市城镇居民最 低生活保障、在定点中医院针灸科针灸治疗的参保人员的住院费用,基本医疗保险 基金支付的起付标准降低 50%。

2、 结算周期 (1) 普通疾病的住院治疗不超过 90 天的,每次住院为一个结算周期;超过 90 天,发生 的医疗费用每 90 天为一个结算周期,结算后视为第二次住院; (2) 门诊特殊病的结算周期为 360 天; (3) 精神病的住院结算周期为 360 天; (4) 家庭病床的结算周期为 180 天。

3、 报销比例 (1) 由基本医疗报销统筹基金支付的医疗费用,采取分段计算、累加支付的办法,支付 比例按医院级别分别计算,详见附表一、附表二

附表一:在职职工报销比例 医院 医疗 比例 费用金额段 起付标准-3 万元 3 万元以上-4 万元 4 万元-支付 10 万元 一级医院 统筹支付 90% 95% 97% 个人负担 10% 5% 3% 二级医院 统筹支付 87% 92% 97% 个人负担 13% 8% 3% 三级医院 统筹支付 个人负担 85% 90% 95% 15% 10% 5% 附表二:职工报销比例 医院 医疗 比例 费用金额段 起付标准-3 万元 3 万元以上-4 万元 4 万元-支付 10 万元 一级医院 统筹支付 94% 97% 98.2% 个人负担 6% 3% 1.8% 二级医院 统筹支付 92.2% 95.2% 98.2% 个人负担 7.8% 4.8% 1.8% 三级医院 统筹支付 个人负担 91% 94% 97% 9% 6% 3% (2) 一个年度内住院费用统筹基金报销超过 10 万元后再发生的医疗费用, 在职人员由大额 医疗费用互助资金支付 85%,个人支付 15%;人员支付 90%(含人员统一补充保 险) ,个人支付 10%; (3)人员自 206 年 4 月 1 日起建立全市统一补充保险,对大额、统筹个人自付一部分 (不含起付线)报销 50%; (4)一个年度指自然年,当年 1 月 1 日到 12 月 31 日。

4、支付限额 (1) 基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为 10 万元, 大额互助资金累计 最高支付限额 20 万元; (2)统筹基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。

三、基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用 1、参保人员未出示社保卡、 《手册》就医当次的费用(急诊除外) ; 2、在非市定点医疗机构就医的; 3、在非本人定点医疗机构就医的,但急诊除外; 4、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的; 5、本人吸毒、或者其他违法行为造成伤害的; 6、、自残、酗酒等原因进行治疗的; 7、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的; 8、按国家和本市规定应由个人负担的。

四、注意事项 1、参保人员每人只应持有一个社保卡、一本《手册》 ,因使用多本《手册》导致费用结算错 误,按照《市基本医疗保险规定》处理; 2、社保卡、 《手册》遗失的,应向用人单位提交补办社保卡、 《手册》书面申请,办理补发 社保卡、 《手册》 ; 3、 《手册》内记录页用完后,应将原《手册》交用人单位办理换发《手册》 (社保卡住院业 务激活后《手册》作废) ; 4、特殊病病人进行特殊病审批时,须持社保卡和《手册》 ; 5、2011 年 1 月 1 日起,急诊留观费用由参保人员与定点医疗机构直接进行医保结算。

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