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xxx小学建设工程消防设计审核申报表

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建设工程消防设计审核申报表 工程名称 建设单位 填表日期 2018 年 4 月 26 日

中华人民共和国制 建设单位 工程名称 工程地址 类 别 √ 新建 □ 法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人 联系电话 联系电话 联系人 计划开工日期 □扩建 计划竣工日期 □改建(□装修 □建筑保温 □改变用途) 资质等级 法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人 单位类别 设计单位 单位名称 联系人 联系电话 施工单位 监理单位 1.建筑总面积大于 500m2 的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉OK厅 □夜总会 □游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧 □具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅 2.建筑总面积大于 1000m2 的 □托儿所的儿童用房 □ √ 幼儿园的儿童用房 □儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所 □养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼 □中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业的员工集体宿舍 3.建筑总面积大于 2500m2 的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 □劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂 4.建筑总面积大于 10000m2 的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场 5.建筑总面积大于 15000m2 的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 6.建筑总面积大于 20000m2 的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆的展示厅 1.□设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程 2.□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼 □广播电视楼 □档案楼 3.除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000m2的公共建筑 □建筑高度超过50m的公共建筑 4.□国家标准规定的一类高层住宅建筑 5.□城市轨道交通工程 □城市隧道工程/ □大型发电工程 □大型变配电工程 6.生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库 装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头 易燃易爆气体的 □充装站 □站 □调压站 易燃易爆液体的 □充装站 □站 □调压站 使 用 性 质 大 型 的 人 员 密 集 场 所 其 他 特 殊 工 程 —2 —

单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 地上 地下 建筑高度 (m) 占地面积 (m2) 建筑面积(m2) 地上 地下 设置位置 储 罐 设置型式 储存形式 堆 场 储 量 材料类别 □建筑保温 使用性质 装修部位 □装修工程 装修面积 (m2) 使用性质 □A □B1 总容量(m3) 浮顶罐(□外 □内) □固定顶罐 □卧式罐 球形罐(□液体 □气体) 可燃气体储罐(□干式 □湿式) □其他 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 储存物质名称 □B2 保温层数 原有用途 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修层数 原有用途 消 防 设 施 □室内消火栓系统 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 √ 疏散指示标志 □ √ 灭火器 □ □泡沫灭火系统 √ 消防应急照明 □ □其他灭火系统 □防烟排烟系统 □消防电梯 □其他: 同时提交的材料: □1.建设单位的工商营业执照等合法明文件; √ 2.设计单位资质证明文件; □ □3.消防设计文件,数量: 份(大写); □4.专家评审申报材料(特殊消防设计文件,或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中 文文本,其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料),数量: 份(大写); □5.建设工程规划许可证明文件; □6.城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件; □7.法律、行政法规规定的其他材料: 其他需要说明的情况: —3 —

说 明 1.此表由建设单位填写并加盖,没有单位的,应由其负责人签名。

填表前请仔细阅读 《中华人民共和国消防法》 和 《建设工程消防监督管理规定》 , 确知享有的权利和应尽的义务。

2.建设单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责,不 得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整 洁,不得涂改。

4.表格设定的栏目,应逐项填写;不需填写的,应划去。

建设单位的法定 代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。

未确定施工单位、监 理单位的,不填写相应栏目。

5.表格中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。

6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装 订,其中“证明文件”均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由 机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

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