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关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别 (2)

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关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别 [ 万欣 ]——(2004-4-22) / 已阅 106253 次 关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别 最近,有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系,特别是二 者之间报销范围的异同,为此笔者特撰文介绍如下。

为了保障职工和人员患病时得到基本医疗保障,享受医疗保险待遇,市 于 2000 年 10 月 24 日发布《市基本医疗保险规定》(以下简称规定), 对原有医疗保障制度进行了改革。

这个规定的适用范围是全市(城镇)所有用人 单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人 单位)及其职工和人员。

对于企业职工和人员来说,建立于上世纪 50 年代的劳保医疗制度, 根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的 形式所取代,在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也 可以参加。

(国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法,事业单位 采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。

) 一、 基本概念 基本医疗保险是社会保障中重要的组成部分,是由制定、用人单位和职 工共同参加的一种社会保险。

它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的 基本医疗保障水平。

它具有广泛性、共济性、强制性的特点。

基本医疗保险是医 疗保障的基础,实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的 原则, 个人帐户与统筹基金相结合原则, 能够保障广大参保人员的基本医疗需求。

主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。

基本医疗保险费用由用人单位和职 工共同缴纳。

大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。

采取“互助互济,风险共担; 保证基本医疗,克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。

”的原则,实行基 金制度。

大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。

二、 费用规定 1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理 ①职工缴费部分,按本人上一年月平均工资的 2%缴纳基本医疗保险费。

职工本 人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资 60%的,以上一年本市职工 月平均工资的 60%为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。

职工本人上一年月平 均工资高于上一年本市职工月平均工资 300%以上的部分,不作为缴费工资基数, 不缴纳基本医疗保险费。

无法确定职工本人上一年月平均工资的,以上一年本市 职工月平均工资为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。

规定施行前已的人员不缴纳基本医疗保险费。

规定施行后参加工作,累计缴 纳基本医疗保险费男满 25 年、女满 20 年的,按照国家规定办理了手续,按 月领取基本养老金或者费的人员,享受人员的基本医疗保险待遇,不再 缴纳基本医疗保险费。

规定施行前参加工作施行后,缴纳基本医疗保险费不 满前款规定年限的, 由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保 险费后,享受人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。

经劳动 保障行政部门认定,职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的,视同基本医 疗保险缴费年限。

②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的 9%缴纳基本医疗保险费。

③基本医疗保险基金当年筹集的部分,按银行活期存款利率计息;上年结转的基 金本息,按 3 个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的 沉淀基金,比照 3 年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成:职工个人缴纳的基本医疗保险费;按 照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;个人帐户存储额的利 息;依法纳入个人帐户的其它资金。

⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。

个人帐户的本金和 利息为个人所有,只能用于基本医疗保险,但可以结转使用和继承。

⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费,个人帐户停止计入,余额可继续使用。

失业 人员在领取失业保险金期间,按照失业保险规定享受医疗补助待遇。

2. 大病医疗统筹费用 ①企业缴费标准: (不含外商投资企业) 以上年度全市职工月平均工资的 6%, 按 企业在职职工人数按月缴纳;外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的 2.5%, 按企业中方在职职工人数按月缴纳。

企业职工月平均工资低于全市职工 月平均工资 10%以上时,以全市职工月平均工资的 90%为基数,按前述规定的规 定缴纳。

②个人缴费标准:以上年度全市职工月平均工资的 1%按月缴纳大病医疗统筹费, 由企业从职工工资和人员养老保险金中代为扣缴。

三、报销范围 1. 基本医疗保险 基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算。

符合基本医疗 保险基金支付范围的医疗费用,按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项 目目录以及服务设施范围和支付标准报销。

个人帐户支付下列医疗费用:门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费 用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基 金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。

个人帐户不足支付部分由本 人自付。

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观 并收入住院治疗的,其住院前留观 7 日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学 治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:在非本人定点医疗机构就诊的,但急

诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造 成伤害的;因本人吸毒、或者因其它违法行为造成伤害的;因、自 残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治 疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。

企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。

女职 工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定执行。

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的 10%左右 确定。

个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统 筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的 5%左右确定。

基本医疗保 险统筹基金在一个年度内支付职工和人员的医疗费用累计最高支付限额按 上一年本市职工平均工资的 4 倍左右确定。

在一个结算期(结算期按职工和人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和 化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。

)内职工和 人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法, 由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。

为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担,保证其基本医疗,某些 药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。

如肾透析患者在门诊因病情需要,所 进行的检查、治疗及使用的相关药品;肾移植后抗排异治疗的患者,在门诊因病 情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;恶性肿瘤患者在门诊进行放射 治疗、化学治疗期间,因病情需要,使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗 保险统筹基金支付范围。

此外,精神病患者将获得更优惠的条件,精神病患者在 精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院, 一年内只收取一次统筹基金起 付标准费用,并减收起付标准的 50%。

2. 大病医疗统筹报销范围 职工和人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者 30 日内累计医疗 费用超过 2000 元的,属于大病医疗费统筹范围。

但有下列情形之一发生的医疗费用,不属于大病医疗费统筹范围:未经批准 在非定点医院就诊的(紧急抢救除外); 患职业病、 因工负伤或者工伤旧病复发的; 因交通事故造成伤害的;因本人违法造成伤害的;因责任事故引起食物中毒的; 因导致治疗的(精神病发作除外);因医疗事故造成伤害的;按国家和本市 规定医疗费用应当自理的。

大病医疗费统筹基金支付医疗费用,采取分档计算,累加支付的办法。

医疗 费用支付金额为 2000 元以上的部分,具体标准如下:2000 元以上 5000 元以下 的部分支付 90%;5000 元以上 1 万元以下的部分支付 85%;1 万元以上 3 万元以 下的部分支付 80%;3 万元以上 5 万元以下的部分支付 85%;5 万元以上的部分支 付 90%。

在医疗费用中,由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分,由企业和职工及 人员个人共同负担。

企业负担的部分不得低于 70%。

职工和人员患病住院治 疗需要预付押金时,由企业统一垫付。

企业垫付确有困难的,可以向区、县社会

保险基金管理机构申请,在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。

大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。

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