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基本医疗保险住院就医报销须知

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基本医疗保险住院就医报销须知 基本医疗保险住院就医报销须知 就医报销 一、就医须知 (一)就医方法 1、必须持贴有条形码的《市医疗保险手册》 (以下统称《手册》实名制就医,并按 要求主动出示; 2、可到本人选定的医疗机构就医,也可去市定点专科医院或定点中医医院、A 类 医院(每年评选一次)就医; 3、 因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时, 可到就近的定点医疗机构急诊治疗, 待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构; 4、住院期间如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的,要与医院签订《自费 协议》 ,以防因自费项目问题发生纠纷; 5、参保人员因病情需市内转院时,须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员 填写《市医疗保险转诊单》 ,由医院医保部门核准。

社区卫生服务中心可向与本单位建 立双向转诊关系的上级医院转诊。

在 24 小时内到转入的医院入院的,可按转入院办理,住 院周期连续计算; 6、参保人员因公外出和探亲期间,在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的,可在 当地一家县级(含)以上定点医院就医,医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付; 病情稳定后应及时转回本人定点医疗机构; 7、出院带药:原则上不得超过 7 日量,行动不便的可开两周量。

(二)结算方法 1、住院治疗、门诊特殊病治疗应按规定交纳一定的预交住院押金(用于支付起付线、 用于支付起付线、 用于支付起付线 自费及自付费用) 自费及自付费用 ,发生的医疗费用由定点医疗机构记帐; 2、结算时,按规定应由基本医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构与区医保中心 结算(简称网络结算) ;其余医疗费用,属个人应承担的医疗费用,由个人与定点医疗机构 直接结算; 3、出院后三个工作日内应与定点医疗机构完成医疗费用结算,并由医院将结算的医疗 费用信息准确记录在《手册》上; 4、患“特殊病种”的参保人员因病情需要住院治疗的,应与医院结清所有门诊“特殊 病种”的医疗费用; 5、异地就医、急诊留观、单位办理缴费手续延迟造成的暂时黑,参保人员需全额 现金垫付医疗费用,将费用单据及相关材料交单位申请手工报销。

院费用手工 手工报销须知 二、住院费用手工报销须知 只有异地就医、急诊留观、单位办理缴费手续延迟造成的暂时黑,由参保人员全额 现金垫付的医疗费用,需要申请手工报销。

由参保人员或家属,将《手册》及医疗费用相关 材料交单位办理报销。

(一)申报时间 1、每月 1~20 日海淀区医保中心接收单位申报材料; 2、本年度发生的医疗费用必须在次年 1 月 10 日前申报到校人事部工资与福利办公室。

(二)申报范围 参保人员在定点医疗机构发生的、符合市基本医疗保险基金支付范围的医疗费用, 包括:

1、普通住院费用; 2、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药 (以上简称“特殊病种” )的门诊医疗费用; 3、急诊抢救留观并收住入院治疗的,其住院前留观七日内(含入院当天急诊)的医疗 费用(在出院 30 天后申报) ; 4、急诊抢救留观死亡的,其死亡前留观 7 日内的医疗费用。

(三)申报须提交材料 个人将医疗费用单据及相关材料按时间 时间顺序整理后,交用人单位办理报销。

时间 1、收据原件(必须使用计算机打印,急诊加盖“急诊章” ) 2、住院费用结算单(急诊留观须盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科(室)急诊 处方) 3、药品、检查及治疗费用明细(所有项目费用明细) 4、出院诊断证明 5、留观证明或死亡证明复印件(急诊留观) 6、 《市医疗保险手册》 7、填报大学《医疗保险参保人员医疗费用报销申报表》 (四) 申报流程 四 1、用人单位将申报材料按要求整理后报到人事部工资与福利办公室; 2、人事部审核材料,录入数据,制作报表、报盘; 3、每月 1-20 日区医保中心接收单位申报材料; 4、医保中心收到申报材料后,5 个工作日内完成审核结算,对需进一步核查的可延长 至 30 个工作日; 5、医保中心审核结算后,将数据传递到社保中心医疗部; 6、社保中心核对数据后,通过中心财务将报销的费用由银行划拨到单位账户; 7、人事部持校财务部收到的《银行进帐单》复印件和《医疗费用申报回执单》 ,到 医保中心领取《市医疗保险手工报销费用审批表》 (分割单) 。

8、人事部通知单位经办人到人事部工资与福利办公室领取《领取医疗保险报销费用通 知单》(下称《通知单》); 9、单位持《通知单》到财务部领取报销费用,发放给本人,并将本人签字的领款凭证 交回财务部;也可以本人持单位签字、盖章的《通知单》到财务部领取报销费用。

三、报销标准 1、 起付标准 、 (1)一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为 1300 元,第二次及以后住院的起 付标准均为 650 元; (2)患精神病(在精神病定点专科医院及综合医院精神病房治疗)、享受本市城镇居民 最低生活保障、 在定点中医院针灸科针灸治疗的参保人员的住院费用, 基本医疗保险基金支 付的起付标准降低 50%。

2、 结算周期 、 (1)普通疾病的住院治疗不超过 90 天的,每次住院为一个结算周期;超过 90 天,发 生的医疗费用每 90 天为一个结算周期,结算后视为第二次住院; (2)门诊特殊病的结算周期为 360 天; (3)精神病的住院结算周期为 360 天。

3、 报销比例 、 (1)由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,采用分段计算、累加支付的办法,支

付比例按医院级别分别计算,详见附表; (2) 一个年度内住院费用统筹基金报销超过 7 万元后再发生的医疗费用,由大额医疗 费用互助资金支付 70%,个人支付 30%; (3) 在定点医院急诊抢救留观并收入院前 7 日的医疗费用与当次的住院费用累计结算; (4)一个年度指自然年,当年 1 月 1 日到 12 月 31 日。

4、 支付限额 、 (1)基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为 7 万元,大额互助资金 累计最高支付限额 10 万元; (2)统筹基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。

5、 基本医疗保险统筹基金报销比例图表 、 附表:参保职工报销比例 医 比 医 疗 例 费 用 金 额 段 院 一级医院 统筹支付 90% 95% 97% 个人负担 10% 5% 3% 二级医院 统筹支付 87% 92% 97% 个人负担 13% 8% 3% 三级医院 统筹支付 85% 90% 95% 个人负担 15% 10% 5% 起付标准~3 万元 3 万元以上~4 万元 4 万元以上~支付 7 万以下 当年累计支付超过 7 万元的住院医疗费用,个人负担 30%。

四、注意事项 (一) 基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用 1、在非市定点医疗机构就医的; 2、在非本人定点医疗机构就医的,但急诊住院除外; 3、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的; 4、因本人吸毒、或者其他违法行为造成伤害的; 5、因、自残、酗酒等原因进行治疗的; 6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的; 7、按国家和本市规定应由个人负担的。

(二) 《市医疗保险手册》使用 1、参保人员每人只应持有一本《手册》 ,因使用多本《手册》导致的费用结算错误,按 照《市基本医疗保险规定》处理; 2、 《手册》遗失的,应向用人单位提交补发《手册》书面申请,办理补发《手册》 ; 《手册》内记录页用完后,应将原《手册》交用人单位换发《手册》 。

(三) 报销材料准备 个人将医疗费用单据及相关材料务必按时间 时间顺序整理后申报, 年度内第一次申报须超过 时间 起付线标准。

(四) 报销时间 本年度发生的医疗费用必须在次年 1 月 10 日前申报。

(五) 联系方式 校内地址:人事部工资与福利办公室(红六楼 209 房间) 联系电话:62756362

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